1. Нормальные роды- своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Своевременные роды- роды в 37,0 - 41,6 недель беременности.

Характеристики нормальных родов
• Одноплодная беременность.
• Головное предлежание плода.
• Соразмерность головки плода и таза матери.
• Доношенная беременность 37–41 нед. (от первого дня последней менструации).
• Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии.
• Нормальный механизм родов (передний или задний вид затылочного предлежания).
• Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки более 5 см в активную фазу первого периода родов или амниотомия по показаниям.
• Отделение последа происходит самостоятельно, рождение - самостоятельно или наружными приемами.
• Отсутствие разрывов тканей родового канала или только незначительные, поверхностные повреждения.
• Отсутствие оперативных вмешательств в родах.
• Физиологическая кровопотеря в среднем составляет 0,5% от массы тела и не должна превышать 500мл (тщательный учет!).
• Средняя продолжительность физиологических родов в современных условиях колеблется от 7-8 до 16 часов у первородящих (не более 18 часов), и от 5-6 до 10 часов у повторнородящих (не более 12 часов).
• Рождение живого и здорового доношенного ребенка.

2. Показания к кесареву сечению
- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при полном и врастании плаценты.
- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при предлежании сосудов плаценты.
- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при следующих предшествующих операциях на матке: два и более КС; миомэктомия (2-5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла).
- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при гистеротомии в анамнезе (перфорация матки, иссечение трубного угла, иссечение рудиментарного рога, корпоральное КС в анамнезе, Т-образный или J-образный разрез) или при наличии препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения; деформация костей таза; миома матки больших размеров, особенно в области нижнего сегмента, препятствующая деторождению через естественные родовые пути; рубцовые деформации шейки матки и влагалища после предшествующих операций, в том числе после разрыва промежности III-IV степени; рак шейки матки, кроме преинвазивных и микроинвазивных форм рака шейки матки).
- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при предполагаемых крупных размерах плода (≥ 4500 г).
- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при тазовом предлежании плода: при сроке беременности менее 32 недель, сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г.
- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при устойчивом поперечном положении плода.
- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при дистоции плечиков плода в анамнезе с неблагоприятным исходом (мертворождение, тяжелая гипоксия, энцефалопатия, травма ребенка и матери (лонного сочленения).
- Рекомендовано для профилактики неонатального герпеса планировать родоразрешение путем кесарева сечения всем беременным, у которых первичный эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели беременности или были выявлены клинические проявления генитального герпеса накануне родов, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов.
- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при ВИЧ инфекции при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или неприменении противовирусной терапии во время беременности и/или непроведении антиретровирусной профилактики в родах.
- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при некоторых аномалиях развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров).
- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при соматических заболеваниях, требующих исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка).
- В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной беременности и наличии показаний к плановому КС.
- В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при преэклампсии тяжелой степени, HELLP синдроме при беременности и в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути).
- В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при некорригируемых нарушениях сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки), не сопровождающихся дистрессом плода.
- В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при отсутствии эффекта от родовозбуждения окситоцином.
- В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при хориоамнионите и неготовности естественных родовых путей к родам.
- В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при дистресс-синдроме плода, сопровождающегося сомнительным типом КТГ, прогрессирующим, несмотря на проведенную терапию, или нарушением кровотока в артерии пуповины по данным допплерографии.
- В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при любом варианте предлежания плаценты с кровотечением.
- В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при прогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
- В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки.
- В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при дистресс-синдроме плода, сопровождающемся признаками прогрессирующего метаболического ацидоза по данным КТГ или уровня лактата.
- В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при клинически узком тазе.
- В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при выпадении петель пуповины или ручки плода при головном предлежании.
- В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при приступе эклампсии в родах.
- В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при агонии или внезапной смерти женщины при наличии живого плода (при наличии возможности).

3. Подготовка к родам

Беременность – это период длиною в 9 месяцев, когда необходимо подготовится и набраться сил к родам.
В последние недели беременности спите столько, сколько вам хочется, в том числе и днем. Вы же не знаете, когда роды начнутся и как долго будут идти, поэтому очень важно, чтобы вы всегда были отдохнувшей и в хорошей физической форме.
Куда бы вы ни шли, обязательно берите с собой обменную карту, родовый сертификат, полис государственного медицинского страхования и паспорт. Они понадобятся вам в случае наступления родов.
Прочитайте все, что можно, о процессе родов, о малыше сразу после рождения, задавайте врачу любые вопросы.
Заранее пообщайтесь со специалистом по грудному вскармливанию — тогда вам будет несравненно легче кормить малыша в первый раз.

Подготовьте вещи в роддом для мамы и ребенка.
При желании можно составить план родов. Зачем он нужен? Прежде всего, чтобы вы не забыли обсудить с врачом все важные детали предстоящего события — одного из важнейших в вашей жизни. Понадобится этот план и доуле — помощнице в родах, если она у вас будет. Стоит помнить, что роды всегда протекают непредсказуемо. Нужно довериться ситуации, заранее позаботиться обо всем, что в ваших силах, а затем расслабиться.

Сумка в роддом должна быть собрана заранее, желательно за 2-4 недели до родов.
С собой нужно иметь:
- обменную карту, паспорт и страховой полис;
- халат и ночная рубашка, расстегивающаяся на груди;
- рубашка, в которой вы будете рожать;
- моющиеся тапочки, носки, белье, в том числе послеродовые трусики и специальные послеродовые прокладки (можно заменить одноразовыми пеленками);
- сменная одежда на послеродовый период;
- беруши и повязка для сна, чтобы свет из коридора или окна не мешал вам спать;
- бюстгальтер для кормления с отстегивающимися чашечками и прокладки, которые защитят одежду от молока, а также очень полезные и удобные одноразовые трусы для рожениц;
- мобильный телефон с зарядным устройством, а также наушники;
- средства личной гигиены;
- несколько бутылок воды без газа, ручка, блокнот и сумку для грязного белья;
- одежда для новорожденного;
- средства гигиены для младенца;
- сухие, разрешенные вам продукты питания;
- все вещи принимаются в прозрачных сумках или полиэтиленовых пактах.

4. Обезболивание в родах

Методы немедикаментозного обезболивания родов
-Фитбол. Способствует расслаблению тазового дна, а также обеспечивает свободу движения. При использовании в положении сидя мяч оказывает безболезненное давление на промежность, что может блокировать часть ноцицептивной рецепции на уровне спинного мозга и тем самым уменьшить ощущение боли.
-Массаж. Может уменьшить дискомфорт во время родов, облегчить боль и повысить удовлетворенность женщины в родах.
-Акупрессура. Ограниченные данные свидетельствуют о пользе акупрессуры. Нет никаких известных рисков использования акупунктуры, если она проводится обученным персоналом, использующим одноразовые иглы.
-Аппликация теплых пакетов. Тепло обычно прикладывается к спине женщины, нижней части живота, паху, промежности. Возможными источниками тепла могут быть: бутылки с теплой водой, носок с нагретым рисом, теплый компресс (полотенце, смоченные в теплой воде и отжатое), электрогрелка или теплое одеяло. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ожогов. Лицо, осуществляющее уход, должно проверить источник тепла на своей коже и поместить один или два слоя ткани между кожей женщины и горячей упаковкой. В дополнение к тому, что тепло используется для облегчения боли, оно также применяется для облегчения озноба или дрожи, уменьшения жесткости суставов, уменьшения мышечного спазма и увеличения растяжимости соединительной ткани.
-Холод. Холодные пакеты могут быть приложены к нижней части спины, когда женщина испытывает боль в спине. Возможные источники холода: мешок или хирургическая перчатка, заполненные льдом, замороженный пакет геля, пластиковая бутылка, наполненная льдом, банки с газированной водой, охлажденные во льду. Необходимо поместить один или два слоя ткани между кожей женщины и холодной упаковкой. Холодные компрессы на промежность могут использоваться периодически в течение нескольких дней после родов.
-Техники релаксации, включая постепенное мышечное расслабление и дыхательные методики. Техники йоги для расслабления, дыхания и положения, используемые на антенатальном этапе уменьшают чувство тревоги по поводу родов. Применение йоги во время родов может уменьшить боль, повысить удовлетворенность родами .
-Душ или погружение в воду в первом периоде родов. Чтобы избежать повышения температуры тела женщины и потенциального увеличения риска для плода, температура воды должна быть как температура тела человека или немного выше (не больше 37ºС). Длительное погружение (более двух часов) продлевает роды и замедляет сокращения матки, подавляя выработку окситоцина. Медицинские противопоказания для погружения в воду: лихорадка, подозрение на инфекцию, патологический характер ЧСС плода, кровянистые выделения из половых путей и любые состояния, требующие постоянного мониторинга состояния плода. Доказательства пользы от погружения в воду во втором периоде родов ограничены. При этом нет никаких свидетельств увеличения побочных эффектов для новорожденного или женщины от родов в воду. Женщина, которая настаивает на родах в воду, должна быть проинформирована о том, что преимущества и риски этого выбора не были изучены в достаточной степени.
-Аудиоаналгезия (музыка, белый шум или окружающие звуки). Способствует увеличению удовлетворенностью родами и снижению риска послеродовой депрессии.
-Ароматерапия. Эфирные масла являются сильнодействующими веществами и могут быть потенциально вредными при неправильном использовании. Беременным женщинам следует избегать смешивания собственных эфирных масел. Процесс использования аромотерапии должен контролироваться специально обученным персоналом. Персонал больницы должен быть информирован об использовании аромотерапии для защиты от аллергической реакции у людей, чувствительных к эфирным маслам.
-Гипноз. Может уменьшить использование фармакологических методов обезболивания во время родов. Не было выявлено влияния на удовлетворение от снижения боли. Гипноз - это сфокусированная форма концентрации. Самогипноз - одна из форм гипноза, в которой сертифицированный специалист учит человека вызывать состояние измененного сознания. Основная цель при использовании самогипноза в родах - помочь женщине сохранить контроль, управляя тревогой и дискомфортом, вызывая целенаправленное состояние расслабления. Следует отметить, что гипноз противопоказан людям с серьезными психологическими нарушениями или психозом в анамнезе. Других очевидных рисков или недостатков для использования гипноза в родах нет.
-Внутрикожные или подкожные инъекции стерильной воды для инъекций при болях в пояснице или любой другой родовой боли. Водные инъекции обычно состоят из четырех внутрикожных или подкожных инъекций от 0,1 до 0,5 мл стерильной воды. Первые две точки локализуются над задними верхними подвздошными остями (там, где находятся правая и левая ямочки ромба Михаэлиса). Две другие точки расположены на 3 см ниже и на 1 см медиальнее первых двух. Протерев место инъекции спиртовым шариком, вводится стерильная вода, и образуются четыре маленькие папулы. Инъекции должны делаться быстро, чтобы уменьшить длительность боли от самих инъекций. Пациентку следует предупредить о том, что в течение 30-60 секунд она будет испытывать жжение от инъекций. Через 2 минуты наступает облегчение боли, которое длится 1-2 часа. Не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, кроме временной боли при инъекции.

Медикаментозное обезболивание в родах

1. Нейроаксиальная анальгезия в родах
Показания к нейроаксиальной анальгезии в родах:
-Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии).
-Роды у женщин с некоторыми видами соматических заболеваний (например, гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания – бронхиальная астма, почек - гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления и др.).
-Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины).
-Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом.
-Юные роженицы (моложе 18 лет).
-Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток (при оценке данного показания можно использовать визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли (Приложение Г).
-Аномалии родовой деятельности (врач-акушер-гинеколог должен учитывать влияние эпидуральной анальгезии на течение второго периода родов).
-Преждевременные роды.
-Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения опиодных анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности.

Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии в родах:
-Тяжелая гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).
-Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (увеличение активированного частичного тромбопластинового времени> чем в 1,5 раза, увеличение международного нормализованного отношения> чем в 1,5 раза) и тромбоцитопении - < 70x109/л, приобретенные или врождённые коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100x109/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анальгезии (обязательно использование игл малого размера - 27-29 G).
-Гнойное поражение кожных покровов в месте пункции.
-Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы (N01B: Местные анестетики) встречается крайне редко).
-Наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анальгезии оценивается индивидуально и согласуется с врачом-кардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.
-Тяжелая печеночная недостаточность (нарушение коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
-Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).
-Татуировка в месте пункции.
 

Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика ее проведения на всех этапах родов, определяется только совместно врачом-акушером-гинекологом и врачом-анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода. Проводит нейроаксиальную анальгезию врач-анестезиолог-реаниматолог.
Двигательная активность и вертикальное положение женщины во время первого периода родов уменьшает общую продолжительность родов, снижает риск кесарева сечения и не связано с неблагоприятным эффектом для матери и плода. Это достигается применением растворов местных анестетиков минимальной концентрации, при которой возможен анальгетический эффект (феномен дифференцированного блока).

Нейроаксиальные методы обезболивания родов могут сопровождаться удлинением второго периода родов, что связано с выраженным моторным блоком и для профилактики этого осложнения используются следующие технологии:
При отсутствии острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.
Применяется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.
Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление анальгетического эффекта).
После окончания родов родильница должна в течение двух часов находиться в положении лежа, вставать и ходить можно только в сопровождении персонала. Это связано с возможным остаточным эффектом моторного блока и развитием ортостатической гипотонии.
Для безопасного применения эпидуральной анальгезии, а также других методов нейроаксиальной анальгезии, необходимо руководствоваться следующими принципами, рекомендованными Американской ассоциацией анестезиологов.
Нейроаксиальная анальгезия/анестезия должна проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.

Нейроаксиальную анальгезию/анестезию должен проводить врач-анестезиолог-реаниматолог, имеющий соответствующую подготовку.
Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с врачом-акушером-гинекологом.
Обеспечение возможности проведения инфузионной терапии (катетеризация вены, готовность растворов).
Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
Врач-анестезиолог-реаниматолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной анальгезии/анестезии и в послеродовом периоде.
Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной анальгезии/анестезии.
Безопасность нейроаксиальной анальгезии в родах для женщины и плода определяют следующие факторы:
Компетентность врача-анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения нейроаксиальной анальгезии в родах.
Компетентность врача-акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анальгезии.
Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы).
Современные местные анестетики (бупивакаин**, ропивакаин**).
Непрерывный мониторинг состояния женщины и плода.

Паравертебральная поясничная симпатическая блокада

Паравертебральная поясничная симпатическая блокада рекомендована в случаях, когда нейроаксиальная анальгезия противопоказана. Паравертебральная анальгезия имеет преимущества: ускоряет созревание шейки матки, уменьшает продолжительность родов, технически просто выполнима, не вызывает гипотонию. Может рассматриваться как вариант метода анальгезии в родах, когда проведение эпидуральной анальгезии невозможно. Паравертебральную анальгезию осуществляют введением местного анестетика с двух сторон на уровне верхнего края остистого отростка Th12- L1 на расстоянии 1,5-2,0 см от линии остистых отростков. Местный анестетик для паравертебральной блокады, как правило, используются в объеме 15–30 мл. Применение более высоких объемов, может быть, связано с вероятностью развития системной токсичности местных анестетиков. Пик действия анестетика развивается примерно через 40 (10–60) мин, что совпадает с пиковой концентрацией анестетика в плазме крови. В этот период следует особенно внимательно наблюдать за пациенткой.
Системное медикаментозное обезболивание
Системные опиоиды обеспечивают небольшое или умеренное облегчение боли при родах. Обезболивание бывает неполным, временным, сопровождается седативным действием и более эффективно в начале активных родов. Опиоиды могут быть неэффективными после открытия шейки матки более 7 cм. Несмотря на их ограничения, временное ослабление боли в родах после приема опиоидов может быть полезной и удовлетворительной стратегией лечения боли для многих рожениц.
Ингаляционная анальгезия
Ингаляционная анальгезия – это назначение субанестетических доз ингаляционных анестетиков для болеутоления в родах. Несмотря на то, что ингаляционные методы обеспечивают некоторый уровень анальгезии, его недостаточно для адекватного обезболивания родов у большинства женщин. Эти методы могут использоваться как дополнение при неудавшихся нейроаксиальных блокадах, либо при противопоказаниях к последним. Ингаляционная анальгезия может проводиться прерывистым (во время схваток) и постоянным методом. Ингаляционные методы можно использовать для аутоанестезии, но под присмотром врача-анестезиолога-реаниматолога для контроля уровня сознания и правильности использования оборудования.

5. Партнерские роды
Партнерские роды – особый процесс, при котором рождение ребенка сопровождается присутствием кого-либо из окружения роженицы. На родах могут присутствовать будущий отец малыша или близкие родственники женщины, а именно – мать или сестра. Рождение ребенка в присутствии родственников предусмотрено на законодательном уровне и должно быть доступно каждому.
С момента внедрения партнерских родов, врачами были отмечены положительные изменения. Однако присутствие партнера может усложнить роды – подобное наблюдалось не раз. Необходимо взвесить все за и против, просчитать риски и решить вопрос присутствия на родах близких людей.
Важным моментом является подготовка к партнерским родам. Психологические консультации от специалистов помогут качественней подготовить участников процесса к родам. Партнеру желательно понимать свою роль, быть не просто зрителем, а прямым участником родов.
По сравнению с обычными родами процесс появления малыша на свет в присутствии близкого человека имеет ряд положительных сторон:
• спокойное состояние роженицы помогает быстрому открытию шейки матки и положительно влияет на весь процесс родов;
• партнер оказывает помощь женщине в первом периоде родов, делает ей массаж спины, засекает время между схватками, помогает организовать правильное дыхание;
• отец имеет возможность первым взять на руки своего малыша, что формирует сильную эмоциональную связь между ним и крохой.
Несмотря на постоянно растущую популярность процесса партнерских родов, многие женщины негативно относятся к подобной практике и предпочитают рожать ребенка исключительно в присутствии медицинского персонала. Большинство из них объясняет такое решение существованием ряда негативных аспектов, среди которых:
• появление чувства сильного стеснения перед мужчиной из-за «неэстетичного» внешнего вида во время родов;
• понимание, что муж во время появления малыша может испытать сильный стресс, что может повлиять на дальнейшую семейную жизнь.
Важно запомнить, что не стоит заставлять мужа участвовать в родах без его согласия. Если у мужчины возникают сомнения или он не уверен в себе, тогда лучше взять на роды кого-либо другого или довериться медикам.
Необходимый объем обследования для партнера перед родами: флюорография, анализ на ВИЧ, анализ на гепатиты, анализ на сифилис, ПЦР ковид-19. С собой на роды будущему папе (родственнику) потребуется обувь и одежда на смену: хлопчатобумажные брюки и чистая футболка, моющиеся тапочки.

6. Лактация

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Испокон веков кормление новорожденного ребенка грудью было общим у всех народов во все времена, это обеспечивало их выживание и здоровье. Однако в ХХ столетии, при высоком развитии технологий производства искусственных смесей, повсеместной их рекламе, и в противовес, минимальной информации о пользе естественного вскармливания для ребенка и матери, появилась необходимость в подготовке организма беременной женщины к лактации и дальнейшем ее сохранении. Но, как говорится "лучшее враг хорошему", и в последнее время исследования проводимые врачами-педиатрами показали, что заменить женское молоко без ущерба для новорожденного, а в дальнейшем грудного ребенка невозможно.
Грудное молоко, самой природой предназначенное для удовлетворения детей в питании, является единственным надежным источником пищи. Материнское молоко имеет неповторимый индивидуальный состав - все ингредиенты максимально (наиболее) близки составу тканей ребенка, недаром мать вынашивала его в течении 9 месяцев. С молоком матери ребенок получает сбалансированный состав белков, жиров и углеводов; ферменты, которые способствуют наиболее полному и легкому их усвоению; витамины и минеральные в-ва, в которых он нуждается, а также иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, живые лейкоциты и лимфоциты, бифидусфактор и др. в-ва высокой биологической сложности, выполняющие защитную и иммуномодулирующую функции. Оно не только обеспечивает уникальную защиту от инфекций, но также стимулирует развитие собственной иммунной системы у ребенка.
Немаловажную роль играет эмоциональный аспект грудного вскармливания. Особая близость, которая устанавливается между матерью и ребенком во время кормления, сохраняется на всю жизнь, т.е. закладывается фундамент дальнейшего нормального психического развития и оказывает огромное положительное воздействие на организм женщины. Прикладывание ребенка к груди матери в первые часы после рождения стимулирует выделение гормона окситоцина, который в свою очередь стимулирует сокращение матки, и тем самым предупреждает послеродовые кровотечения.
Отмечено, что у женщин, кормящих грудью, значительно реже развиваются злокачественные новообразования молочных желез и рак яичников.
Часто встает вопрос: "Кормление грудью - естественный процесс! Зачем же нужно помогать женщине в этом?" Конечно, некоторые матери без каких-либо трудностей кормят своих малышей. Но многим женщинам, в самом начале, нужна помощь, многим она требуется для поддержания лактации на весь период необходимый малышу. Особенно, если это первенец, и они очень молоды.
В этом пособии мы хотим показать, что проблема естественного вскармливания в нашей стране очень актуальна, дать практические советы и информацию наработанную нами и организацией ЮНИСЕФ по становлению лактации, ее пролонгированию, технике грудного вскармливания и другим важным аспектам. Пособие адресовано практикующим врачам, акушерам, педиатрам, а также широкому кругу женщин.
Политика ВОЗ/ЮНИСЕФ направленная на поддержание грудного вскармливания.
В 1989 году Всемирная Организация Здравоохранения и Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) выступили с совместным заявлением о роли служб помощи матерям в защите, содействии и поддержке грудного вскармливания. Это заявление приводит наиболее современные научные знания и практический опыт по вопросам лактации в форме точных, универсально приемлемых рекомендаций по уходу за матерями до, в течении беременности и после родов. Информация адресуется работникам Здравоохранения, педиатрам, акушерам, сестринскому персоналу.
Работа ВОЗ/ЮНИСЕФ проводится в нескольких направлениях:
1. Формирование правильного отношения общества к естественному вскармливанию.
2. Повышение роли медицинских учреждений в поддержке грудного вскармливания, подготовка медицинского персонала.
3. Обеспечение максимального количества информации о пользе грудного вскармливания для матерей и женщин готовящихся к материнству.
ВОЗ/ЮНИСЕФ считает, что из многих факторов, которые влияют на нормальное начало и продолжение грудного вскармливания, практические мероприятия медико-санитарной помощи, особенно связанные с уходом за матерями и новорожденными, являются наиболее перспективными средствами увеличения распространенности и длительности практики грудного вскармливания.
Организацией ВОЗ/ЮНИСЕФ было выработано десять принципов успешного грудного вскармливания для родильных домов и больниц по уходу за новорожденными:
Десять принципов для успешного грудного вскармливания:
1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и регулярно доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.
2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания.
4. Помогать матерям осуществлять грудное вскармливание в первые полчаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.
6. He давать новорожденным иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением строгих медицинских показаний для этого.
7. Практиковать круглосуточное совместное нахождение матери и новорожденного.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию.
9. He давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств (имитирующих грудь или успокаивающих).
10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы или клиники.
В 1981 году ВОЗ составила "Международный Кодекс маркетинга заменителей грудного молока". В этом своде правил содержится призыв ко всем производителям детских смесей и других видов детского питания прекратить рекламу своей продукции. Основные положения Кодекса сводятся к следующему:
Реклама заменителей грудного молока должна быть запрещена.
Недопустима деятельность по распространению заменителей грудного молока, к примеру, бесплатное предоставление образцов детского питания матерям и медперсоналу, а также издание плакатов, афиш, календарей.
На этикетках банок с детскими смесями должно быть четкое предупреждение о том, что лучшим питанием для ребенка является грудное молоко. На этикетках не должно быть изображения здорового ребенка.
Инструкция к применению детских смесей должна быть ясной и простой.
Пользуйтесь любой возможностью разъяснить матерям преимущества грудного вскармливания. Каждый раз, рекламируя грудное вскармливание, Вы имеете возможность постепенно убедить мать в том, что кормление грудью является единственным ценным способом кормления детей, и идея грудного вскармливания найдет широкое распространение.
ПРЕИМУЩЕСТВА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Грудное молоко содержит все питательные вещества необходимые ребенку, которые быстро и легко усваиваются. В его состав входят:
Наиболее сбалансированное и подходящее ребенку количество протеинов, лактозы и жиров, аминокислот.
Достаточное количество витаминов и минеральных веществ, в которых он нуждается (в том числе витамин К, предотвращающий риск возникновения кровотечений у новорожденных).
Небольшое количество железа, которое очень хорошо абсорбируется в кишечнике ребенка и полностью предотвращает развитие железодефицитной анемии.
Специальный фермент липазу, расщепляющий жиры.
Энзимы, гормоны, факторы роста, которые способны контролировать обмен веществ и активировать созревание собственных клеток новорожденного.
Достаточное количество воды, даже в жарком, сухом климате.
Грудное молоко не только само по себе стерильно, но и обеспечивает ребенку уникальную защиту от инфекций, аллергии, а также стимулирует развитие собственной иммунной системы. В нем содержатся:
живые лейкоциты, лимфоциты и макрофаги, а также лизоцим обладающие бактерицидным эффектом
иммуноглобулины, предохраняющие ребенка от инфекций и корректирующие неполноценность его иммунитета
Бифидус-фактор, стимулирующий рост в кишечнике ребенка Lactobacillius bifidus, a также противодействующий заселению кишечника патогенной флорой
Лактоферрин, связывающий железо, а также способный предотвратить рост ряда бактерий утилизирующих железо
факторы, циркулирующие между бронхами и молочной железой, выполняющие иммунологические функции и стимулирующие выработку АТ на инфекцию попадающую в организм ребенка из вне.

НЕДОСТАТКИ ИСКУССТВЕННЫХ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ И ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ У ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ
Современные технологии производства заменителей грудного молока, т.е. искусственных смесей постоянно усовершенствуются, имея основную цель
максимальное приближение (сродство) с грудным молоком женщины. Полностью достигнуть этого невозможно, т.к. женское молоко - по своим свойствам уникально, в каком-то смысле это такая же "живая плоть". Однако реклама - "двигатель торговли" и фирмы, выпускающие детское питание всячески этим пользуются. На их плакатах, банках с питанием красуется розовощекий улыбающийся малыш. А все проблемы возникающие у детей находящихся на искусственном вскармливании остаются "за кадром". Что же это за проблемы?
искусственные смеси не содержат защитных факторов, которые в большом количестве и многообразии присутствуют в женском молоке. Дети находящиеся на искусственном вскармливании болеют значительно чаще!
практически все дети получающие молочные смеси страдают дисбактериозом, длительный период их беспокоят диспепсические расстройства: упорные запоры и диарея, которые с трудом поддаются лечению.
в детских смесях содержится достаточное количество витаминов, но лишь небольшая их часть усваивается организмом новорожденного ребенка, желудочно-кишечный тракт, которого только заселяется флорой. Дети получающие молочные смеси подвержены гиповитаминозам!
железо содержащееся в молочных смесях, усваивается детьми в минимальном количестве. Риск возникновения железодефицитных состояний у детей находящихся на искусственном вскармливании значительно выше.
в некоторых марках детского питания содержание солей бывает подобрано неправильно, что может приводить к возникновению судорог, особенно если сочетается диарейный синдром
дети с раннего возраста получающие искусственные смеси, чаще страдают экссудативным (аллергическим) диатезом в раннем возрасте, а в дальнейшем более подвержены тяжелым аллергическим заболеваниям (бронхиальной астмой и т.д.)
дети получающие искусственное вскармливание из бутылочки, плохо берут грудь, а в дальнейшем часто полностью от нее отказываются
при разведении молочных смесей несоблюдение санитарных правил может привести к попаданию в бутылочку инфекционного агента (а молочные смеси прекрасная питательная среда), что может привести к инфицированию ребенка патогенными микроорганизмами
расходы - детские смеси наносят ощутимый удар по семейному бюджету. Поэтому могут возникать проблемы с недокармливанием ребенка (когда мать не может обеспечить ребенку необходимое количество еды, излишне разбавляет смесь). Очень опасно, когда для экономии родители пользуются дешевым и некачественным питанием. При этом проблемы которые могут возникнуть, еще более серьезны, как и вред для здоровья малыша.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
При прикладывании ребенка к груди в родильном зале, в первые минуты жизни перебрасывается крепкий мостик между матерью и малышом. Женщина познает инстинкт материнства. Для ребенка - это знакомство с мамой, осознание того, что он будет защищен и накормлен. В дальнейшем это гарант его нормального психического развития. Дети находящиеся на грудном вскармливании эмоционально более спокойные. Мамы кормящие грудью реже оставляют своих детей без присмотра, проявляют больше заботы о них.

ИЗМЕНЕНИЯ, ПРОИСХОДЯЩИЕ В МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ
Структура молочной железы может быть уподоблена дереву со стволом, ветвями и листьями: млечные потоки образуют ствол и ветви, соединенные с мельчайшими, мешочкообразными альвеолами "листьями". Молоко выделяется в альвеолах, которые в каждом сегменте образуют гроздья по 10-100 пузырьков, заключенных в коллагеновые оболочки. Оболочки, в свою очередь, имеют маленькие канальцы, ведущие к выводному млечному протоку. Под этой коллагеновой оболочкой располагается выстилка из сокращающихся миоэпителиальных клеток, окружающих железистую ткань. Эти клетки сокращаются под воздействием гормона окситоцина, помогая молоку перетекать из альвеол в выводные протоки. He доходя до соска, протоки расширяются и образуют млечный синус, в котором собирается молоко. Сосок располагается в середине круглого пигментированного околососкового кружка (ареолы), который, вероятно, служит визуальным ориентиром для ребенка. Сосок обычно выступает на несколько миллиметров над поверхностью кожи, но его форма и размер могут значительно различаться у разных женщин, не оказывая никакого влияния на функционирование.
И ареола и сосок снабжены большим количеством нервных рецепторов. Чувствительность комплекса ареола-сосок возрастает во время беременности и достигает максимума в первые дни после родов. Околососковый кружок содержит также железы, называемые аппокринными железами Монтгомери.
Изменение грудного соска во время беременности.
Увеличение чувствительности соска служит одним из признаков наступившей беременности для женщин. Ареола, окружающая сосок, может во время беременности увеличиваться в диаметре, железы Монтгомери становятся более выпуклыми и начинают вырабатывать сальное вещество, обладающее антибактериальными свойствами. Изменение соска во время беременности влияет на последующую способность новорожденного эффективно отсасывать молоко.
Изменение молочных желез во время беременности и после родов.
В период беременности происходит интенсивное развитие долек под воздействием плацентарного лактогена наряду с воздействием половых стероидных гормонов плаценты и желтого тела. Выделяются все большие количества пролактина, что влияет на развитие молочных желез. Быстро развиваются концевые альвеолы и выводные протоки, так, что уже к концу 5-8 недели молочные железы у многих женщин заметно увеличиваются в размере и становятся тяжелее, пигментация ареолы становится более интенсивной, расширяются поверхностные вены. Момент, когда молочные железы приобретают способность синтезировать некоторые составляющие молока, называется лактогенез.
ЛАКТАЦИЯ
Синтез молока в альвеолах является сложным процессом, включающим четыре секреторных механизма: экзоцитоз, синтез и перенос жиров, секрецию ионов и воды и перенос иммуноглобулинов из внеклеточного пространства.
Сразу после родов устраняется сдерживающее воздействие плаценты на выработку молока, снижается уровень прогестерона в крови, Молочные железы наполняются молоком, представляющим собой молозиво в течении примерно 30 часов после родов. Далее происходит быстрое изменение состава молока вследствие увеличения количества вырабатываемой лактозы, в результате объем молока увеличивается, возникает переполнение или другие признаки дискомфорта, ощущаемые женщиной. Поскольку лактация является энергетически-интенсивным процессом, то эволюционно оправдана необходимость наличия стражей, следящих за бесполезным перепроизводством, наряду с механизмами, позволяющими удовлетворить возрастающие потребности ребенка. Объем молока вырабатываемый каждой железой строго регулируется эффективностью отсасывания молока ребенком и/или сцеживанием.

ПОДДЕРЖАНИЕ ЛАКТАЦИИ
Материнские рефлексы.
В лактации участвуют два материнских рефлекса - производства молока и удаления молока. В обоих участвуют гормоны (пролактин и окситоцин) и оба соответствуют движущей силе лактации - отсасыванию. Стимуляция ребенком комплекса сосок-ареола посылает нервно-рефлекторные импульсы в гипоталамус, вызывая секрецию пролактина в передней доле гипофиза и окситоцина - в задней. Пролактин является ключевым лактогенным гормоном, стимулирующим первичную выработку молока в альвеолах, он также определяет функцию консервации почками соли и воды, продление послеродовой аменореи (вследствие его взаимодействия с яичниками) - обе эти функции снижают метаболический стресс от лактации. Окситоцин вызывает сокращение клеток миоэпителия, проталкивая молоко в выводные протоки, а также индуцируется сокращение матки, что содействует скорой и полной ее инволюции.
И окситоцин, и пролактин влияют на настроение и физическое состояние матери, а пролактин также считается решающим при формировании поведения матери в различных ситуациях.
Если мать искренне верит, что сможет обеспечить молоком собственное дитя, то она, даже в стрессовых условиях будет успешно кормить грудью, что доказано опытом большинства кормящих женщин мира. Женщинам необходимо знать основную информацию о технике кормления грудью и надежности лактации; поскольку она является механизмом выживания и не зависит от веяний моды.
Рефлексы ребенка.
Нормальный доношенный ребенок к моменту рождения имеет все для того, чтобы успешно сосать грудь. При кормлении ребенка включается ряд рефлексов, которыми одарила его природа в ходе эволюции. Поисковый рефлекс, заставляющий ребенка искать сосок, широко раскрывая рот, захватывающий рефлекс - найдя сосок, он самостоятельно захватывает его ртом, и сосательный - состоящего из ритмичных движений челюстей, что создает отрицательное давление, и перистальтических движений языка, снимающего молоко с молочных желез и перемещающего его в горло, где оно включает глотательный рефлекс.

ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН К ЛАКТАЦИИ. РОЛЬ МЕДПЕРСОНАЛА. ВАЖНЫЕ АСПЕКТЫ СТАНОВЛЕНИЯ ЛАКТАЦИИ.
Будущая мать должна быть абсолютно уверена в том, что она будет кормить своего ребенка грудью. В этом, важная роль отводится ее близкому окружению, а также социальным условиям, в которых она росла и развивалась. Если ее вскармливали грудью и она наблюдала за кормлением младших братьев и сестер в детстве - для этой женщины не возникнет вопрос, как кормить своего ребенка.
He последнее место в подготовке лактации занимает медперсонал информирующий будущих матерей о несомненном положительном влиянии грудного вскармливания, как на ребенка, так и на организм женщины.

ПРЕИМУЩЕСТВО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЛЯ БОЛЬНИЦЫ
более теплая и спокойная эмоциональная среда
снижение гнойно-септических инфекций у женщин и новорожденных
сокращение занятости персонала по уходу за детьми
меньше брошенных детей
улучшается имидж и престиж больницы
Врачи и медперсонал должны обучать женщину практическим навыкам кормления грудным молоком. От этого будет зависеть становление лактации и успешное ее продолжение.

УСПЕШНОЕ ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛАКТАЦИИ
Для успешного и продолжительного вскармливания ребенка грудью необходимо учитывать физиологические механизмы, способствующие отделению молока у женщины.
Сразу после родов, как уже говорилось выше, снижается тормозящие влияние гормонов плаценты на выделение молока.
этому способствует наиболее раннее прикладывание новорожденного к груди (в первые 30 минут после рождения), что способствует выбросу пролактина, стимулирующего выработку молока, в кровь, кроме того, тактильный контакт "кожа к коже" сразу после рождения, способствует установлению более тесной эмоциональной связи между матерью и ребенком.
успешному становлению лактации способствует более частое прикладывание ребенка к груди (приблизительно каждые два часа), когда, наряду с рефлекторным механизмом происходит постоянное опорожнение молочной железы стимулирует выделение пролактина и как следствие выработку молока.
кроме того, одновременно происходит выработка окситоцина, который стимулирует рефлекс "отдачи", способствуя поступлению молока ребенку и обеспечивая послеродовое сокращение матки и ее инволюцию.
свободный режим вскармливания оказывает положительное влияние не только на мать, но и на ребенка, помогая ему получить достаточное количество молозива - "незрелого молока". Именно это молоко, образующееся у женщины в первые 30-40 часов после родов, наиболее энергетически богато, способствует созреванию слизистой кишечника, содержит факторы иммунологической защиты и факторы роста.
He надо жалеть своего времени, мы должны научить женщину всем практическим навыкам необходимым ей в первые дни лактации и последующего ее продолжения. Они, также включают:
Массаж сосков заключается в перекатывании их между большим и указательным пальцами. В конце массажа "встряхнуть" грудь для того, чтобы спустилось молоко.
Массаж молочных желез.
1. Начиная сверху, сильно надавливая на стенку грудной клетки, передвигая пальцы в виде легких круговых движений на одном месте в течение нескольких секунд; потом передвигать пальцы к следующей области груди. Делайте массаж по спирали вокруг груди в направлении к околососковому кружку.
2. Поглаживайте легкими движениями сверху груди к соску, Поглаживайте вокруг всей груди.
3. Манипулируйте соском, придерживая его между указательным и большим пальцами.
4. Осторожно потрясите груди, при этом наклонитесь вперед так, чтобы сила тяжести помогла молоку спуститься.
После массажа примите теплый душ, направляя струю (рассеянную) воды поочередно на каждую грудь.
Гимнастика.
Первые упражнения можно делать уже на следующий день после родов, постепенно увеличивая нагрузку, но они не должны утомлять. Сначала ими можно заниматься 5-10 мин., позже - дважды в день по 20 мин.
Лежа в постели поднять руки и глубоко вздохнуть. Пошевелить пальцами ног в разные стороны, сделать круговые движения стопой, вытянуть носки и привести их к голени. Сгибать и разгибать ноги в коленных и бедренных суставах, ставя стопы на постель.
Разводить ноги в стороны и сводить их вместе.
Поднимать и опускать голову.
Напрягать и расслаблять брюшной пресс.
Технология правильного кормления.
рот широко открыт и губы оттянуты назад
сосок находится глубоко во рту новорожденного, при этом кончик его в самой глубине рта
губы и десны ребенка прижаты к ареоле
нижняя губа прикладывается несколько дальше от основания соска, чем верхняя
ребенок должен взять не только сосок, но и околососковый кружок, больше снизу, чем сверху.
Такая техника способствует лучшему опорожнению молочной железы, исключает травмирование сосков, а также препятствует заглатыванию воздуха ребенком.
Важно, объяснить матери, какие ошибки могут возникать при кормлении.
Ошибки в технологии кормления.
ребенок сосет ("жует") только сосок
язык новорожденного взаимодействует только с кончиком соска
губы (десны) надавливают только на сосок вместо всей ареолы
губы всасываются внутрь
Критерии правильного сосания.
ребенок сосет медленно ритмически глубоко
нет втягивания воздуха (со звуком) и раздувания щек
Немаловажное значение имеет сцеживание молока после кормления, т.к. это стимулирует дальнейшую лактацию. Ручное сцеживание наиболее полезный метод.
Сцеживание.
тщательно вымыть руки удобно сесть или встать, при этом держа чашку возле груди положить большой палец на ареолу над соском, а указательный палец на ареолу под соском, напротив большого нажимать большим и указательным пальцами внутрь в направлении грудной клетки Чтобы в дальнейшем не возникла проблема, когда ребенок отказывается от груди, в связи с тем, что пососав из бутылочки, трудиться над грудью ему уже не хочется, объясните маме, что есть альтернатива:
чашка
ложка
капли
шприц

Режим дня и питание кормящей матери.
Необходимо уделить внимание правильному режиму и питанию кормящей мамы. Провести с ней беседу и при возможности переговорить об этом с ближайшими родственниками, объяснив всю важность этого вопроса.
Кормящая мать должна правильно питаться, а также полноценно отдыхать. Ориентировочно суточный набор продуктов должен содержать:
калорийность: следует увеличить на 700-1000 ккал
общая калорийность рациона должна составлять 3200-3500 ккал
в рацион необходимо включить 1 л молока (в любом виде)
150 г мяса, птицы или рыбы 20-30 г сыра, 100-150 г творога, 1 яйцо (потребность в белках должна на 60-70% удовлетворятся за счет белков животного происхождения)
50 г масла (1/5 за счет растительных масел)
200-300 г фруктов
500-600 г овощей (из них картофеля не более 1/3)
объем жидкости должен составлять около 2 л
Рекомендуется включать в меню гречневую и овсяную каши, ягоды, соки, компоты. Следует избегать острых приправ и пряностей, чеснок, хрен и других продуктов такого рода, т.к. они могут создавать неприятный вкус молока и ребенок может отказаться от груди.
Принимать пищу целесообразно 5-6 раз в день, обычно за 30 минут до кормления ребенка. Это способствует образованию молока.
Кормящей матери необходимы хороший отдых, прогулка на свежем воздухе по 2-3 часа вдень. Родственники должны позаботится, чтобы женщина спала не менее 8 часов ночью, а также имела возможность спать днем в течении 1-2 часов.
ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Когда женщина кормит ребенка грудью мы сталкиваемся с некоторыми проблемами, такими как трещины соска, мастит и т.д. Для успешного продолжения грудного кормления мы должны быстро и эффективно помочь ей справиться с этими проблемами.
Трещины соска.
При захватывании только соска ртом ребенка может происходить трение соска о небо, раздражение его кожи и растрескивание. Это приводит к болезненным ощущениям при кормлении ребенка.
Для предотвращения этого необходимо:
держать ребенка у груди не более 7 минут
правильно соблюдать технику кормления.
Если все таки проблема возникла:
местное лечение - обрабатывать соски маслом шиповника и облепиховым маслом; если выражен отек - мазь "Арника" или "Тpayмель"; спрей "Олазоль", содержащий облепиховое масло.

Лактостаз.
В первые 24-48 часов после родов женщина может ощущать распирание в груди, которое связано с выработкой молока и повышением внутреннего давления, что наряду с повышенным кровотоком в молочной железе, создает лимфатический отек. В случае неэффективного отвода молока возникает лактостаз, сопровождающийся болезненностью железы и повышением температуры 38-38,5 С. Эти явления возникают обычно со 2-x по 6-e сутки после родов.
В этой ситуации:
более часто прикладывать к груди
до кормления надо сцедить немного молока, чтобы грудь стала легче
во время кормления массировать грудь (поглаживая в сторону соска)
сцедить молоко после кормления, пока грудь не станет мягкой
теплый компресс на грудь
надеть бюстгальтер, который хорошо держит грудь, но при этом не очень тугой
еще раз обратить внимание на технику сосания
Мастит.
При нарушении техники кормления и возникновении трещин сосков, если мать не сцеживает молоко или сцеживает не до конца может развиваться мастит. Женщина ощущает недомогание, температура тела повышается до фебрильных цифр, пальпируется болезненное уплотнение участка молочной железы и гиперемия кожи над ней. Противопоказанием к кормлению грудью при этом заболевании является наличие гноя в молоке. Во всех остальных случаях женщина должна кормить ребенка для предупреждения застоя молока в воспаленной зоне. В серьезных случаях может потребоваться лечение антибиотиками.
ГИПОГАЛАКТИЯ – УПРАВЛЯЕМАЯ ПАТОЛОГИЯ
По заключению экспертов ВОЗ гипогалактия является одной из наиболее сложных проблем, которая охватывает не только медико-биологические, но и социальные вопросы. (Отчет ВОЗ 1981 г.)
Гипогалактия очень распространенная патология среди кормящих матерей. Частота ее колеблется от 6,4 до 30 % случаев среди всех родивших, при отдельных видах патологии, например поздних токсикозах достигает 83%.
В Москве получают естественное вскармливание на 1-ом месяце жизни лишь 60-70%, а в более старшем возрасте всего 40-60%.
Агалактия - неспособность к лактации вследствие врожденного отсутствия железистых элементов молочной железы.
Гипогалактия - пониженная секреторная способность молочной железы.
Ранняя гипогалактия - до 10 дней с момента родов.
Поздняя гипогалактия - с 11 дня после родов.
Критерии постановки диагноза гипогалактии:
недостаточное для данных суток выделение молока
отсутствие тенденции к его увеличению, после устранения всех видимых причин, которые могут снижать лактацию.
У женщин после кесарева сечения, вследствие отсутствия родовой доминанты часто возникает первичная гипогалактия. Весьма высока частота гипогалактии у женщин после преждевременных родов. В данном случае, важное значение в возникновении недостаточности лактации имеют сопутствующие осложнения беременности и родов, частая для незрелого ребенка слабость сосательного рефлекса и позднее прикладывание к груди.
Вторичная гипогалактия может быть следствием нерационального образа жизни кормящей матери, неправильного кормления новорожденного грудью, физических перегрузок и эмоциональных переживаний.
В случае данной патологии очень важна индивидуальная и коллективная психотерапия - метод, нацеленный на формирование стойкой доминанты на лактацию, обучение и подготовку женщины к процессу лактации, т.е. создание психологического настроя на длительное и полноценное грудное вскармливание.
Существенное значение в развитии гипогалактии придают аэрофагии у новорожденных. Заглатывание воздуха наблюдается у всех детей. Однако в тех случаях, когда объем заглатываемого воздуха не превышает 10% объема желудка, наполненного молоком, аэрофагия является физиологической. Заглатывание большого количества воздуха является патологическим. При резко выраженной аэрофагии ребенок не высасывает положенного количества молока, так как желудок у него растягивается за счет воздуха и создает ложное ощущение сытости. Недостаточное раздражение молочной железы быстро приводит к угнетению лактации.

Уход за грудью при грудном вскармливании:
соблюдение гигиенических правил
хлопчатобумажное белье (синтетическое белье может раздражать соски, приводить к образованию трещин)
для более полного отхождения молока можно рекомендовать циркуляторный душ на молочную железу за 20 минут до каждого кормления
сцеживание (в первые сутки после родов сцеживание даже небольшого количества молока является обязательным, так как это стимулирует процесс прихода молока)
Фитотерапия:
Смесь хмеля (шишки) 20 г, укропа (семена) 25 г, тмина (семена) 25 г, крапивы сухой (листья) 25 г, бобов 50 г. Ha 1 л кипятка заваривают 30-40 г смеси, настоять 5-7 минут и принимать до или вовремя еды по 50 мл.;
смесь фенхеля (плоды), аниса и укропа (семена): 1 чайн. ложку смеси заварить на 1 стакан кипятка, настоять в течение 10-15 минут. Принимать по 3-4 чашки настоя в течение суток;
тмин 1 чайн. ложка заваривается 1 стаканом кипящего молока, настаивается в течение 10-15 минут, выпивается глотками в течение дня;
3 чайн. ложки сухой крапивы завариваются 2 стаканами кипятка, настаиваются в течение 10-15 минут (свежую траву настаивают 2 минуты), принимают полученный объем в течение дня.
Очень эффективным средством, стимулирующим приход молока, является настой грецких орехов, который готовится следующим образом:
0,5 стакана очищенных грецких орехов заваривают 0,5 литрами кипящего молока в термосе и настаивают в течение 3-4 часов, Настой принимают по 1/3 стакана за 20 минут до каждого кормления. Принимают через день.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧАСТКАХ
Основная работа по профилактике и борьбе с гипогалактией ложится на плечи участкового врача педиатра. После выписки из родильного дома молодая мама оказывается в новой, незнакомой для нее ситуации. У нее возникает много вопросов и сомнений, разрешить которые ей часто очень сложно. Очень важна в подобной ситуации правильная тактика участкового педиатра.
Во-первых, врач должен оказывать матерям всестороннюю психологическую поддержку, чтобы помочь им быстрее адаптироваться в новых для них условиях. Приходя на патронаж врач, должен провести беседу, цель которой:
настроить маму на длительное кормление грудью;
вселить в нее уверенность, что она может кормить своего ребенка столько, сколько это необходимо ему; что грудное молоко - самое лучшее и необходимое для ребенка.
В задачу врача входит объяснить женщине, как надо правильно питаться, какой режим ей надо соблюдать для поддержания длительной лактации.
Если у женщины есть какие-либо сомнения, то врач должен присутствовать на кормлении, посмотреть правильно ли соблюдается техника кормления, как мама сцеживает грудь. Помочь устранить ошибку, если она есть.
Часто молодым мамам кажется, что ребенок не наедается. Чтобы успокоить маму доктор может пригласить ее в поликлинику и провести контрольное кормление (если имеются весы это возможно сделать дома), Если малыш недоедает, это не является показанием для моментального введения докорма. Необходимо разобраться в причинах, из-за которых ребенок недоедает. Встречаются "ленивые дети", которые очень быстро устают и отказываются от груди, хотя у мамы достаточно молока. Таких детей надо докармливать сцеженным грудным молоком из ложечки. Одна из причин, приводящих к снижению количества молока - это гипогалактические кризы. Они могут повторяться с интервалом 28-30 дней, и проявляются в снижении секреции молока в течение нескольких дней. Врач должен объяснить маме, что эти кризы носят физиологический характер и обусловлены циклической гормональной активностью женского организма. В эти дни надо чаще прикладывать ребенка к груди, по прошествию 3-4 дней количество молока вернется к прежнему объему.
Врачу надо установить доверительные отношения с семьей, где появился новорожденный ребенок. Необходимо беседовать не только с мамой, но и с другими членами семьи, объясняя им все преимущества грудного вскармливания, чтобы они стали союзниками мамы и оказывали ей необходимую поддержку.
ДОКОРМ
Когда вводится докорм, надо продолжать поддерживать выработку молока у матери.
Приемлемые медицинские показания для докорма (по рекомендации ВОЗ, 1992 г.)
очень низкая масса тела при рождении (меньше 1500 г) или дети родившиеся ранее 32 недель гестационного возраста;
дети - small for date c потенциально тяжелой гипогликемией;
тяжело больная мать (например, психоз, эклампсия, шок);
врожденные нарушения метаболизма (галактоземия, фенилкетонурия, и т.д.)
острая потеря воды
мать принимает лекарства противопоказанные при кормлении грудью.

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ СО СТОРОНЫ РЕБЕНКА ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
Иногда при кормлении грудью дети начинают отказываться от нее. Причины по которым это происходит:
неприятные ощущения, которые испытывает ребенок при кормлении, связанные с нарушением техники вскармливания, изменениями вкусовых качеств молока, уменьшением его количества
заболевания полости носа и рта
соматическое заболевание или неврологические нарушения.
Если нарушена техника кормления, ребенок неправильно приложен к груди или неправильно ее захватывает, сосание получается неэффективным, доставляет неприятные ощущения маме, а ребенок устает и не наедается.
Кормящие женщины должны знать, что некоторые продукты изменяют вкус молока и ребенок может от него отказываться. Поэтому, они должны исключить из своего рациона лук, чеснок, огурцы, петрушку, пряности. При менструации также возможно изменение вкусовых качеств молока. Часто отказ ребенка от груди может являться признаком развивающейся гипогалактии, т.к. ребенок в процессе сосания не получает достаточное количество молока и тогда он отказывается сосать "пустую" грудь.
Если у ребенка имеется ринит, то это значительно усложняет процесс грудного вскармливания. Чтобы помочь ребенку справиться с кормлением мать должна перед каждым прикладыванием к груди освобождать его носовые ходы. У детей возможно развитие молочницы, вызываемой грибами рода Candida, которая проявляется в виде белых точечных налетов на слизистой полости рта и вызывает болезненные ощущения при сосании. При обнаружении молочницы необходимо провести курс лечения противогрибковыми препаратами.
Отказ от груди маленького ребенка никогда не бывает необоснованным, поэтому всегда надо выяснить причину и постараться ее устранить.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ И ЛАКТАЦИЯ
В настоящее время растет число женщин, которые в репродуктивном возрасте имеют серьезные хронические заболевания. Это определяет необходимость лечения их как во время беременности, так и после родов, то есть в период лактации. Почти все лекарственные вещества проникают в грудное молоко, их концентрация и возможное влияние на ребенка находящегося на естественном вскармливании весьма значительно. Концентрация лекарств в грудном молоке зависит от характеристик и фармакокинетики самого лекарственного вещества и свойств грудного молока. Поскольку женское молоко является жировой эмульсией, то в него легче проникают жирорастворимые вещества. В общем концентрация лекарств в грудном молоке очень близка к концентрации их в плазме и количество лекарств поглощенное ребенком зависит от количества потребляемого молока. Общая доза поглощенного вещества, однако, сама по себе недостаточна, чтобы делать выводы о возможности негативного влияния. Некоторые лекарственные вещества хотя и присутствуют в грудном молоке, но не абсорбируются ребенком, с другой стороны ребенок может идиосинкразически отреагировать на малейшие дозы других лекарств. Лекарства могут также накапливаться у новорожденных вследствие снижения у них очистительной способности крови и выделительной системы; часто может возникать специфическая чувствительность к лекарственным препаратам, которые обычно не токсичны для более старших детей и взрослых. Исходя из всего выше изложенного кормящим матерям желательно, если это возможно, избегать медикаментозной терапии. Если же состояние их здоровья требует приема лекарственных веществ, то следует выбирать те из них, которые окажут наименьшее отрицательное действие на ребенка. Прием лекарственных препаратов должен происходить во время или сразу после кормления, чтобы избежать периода максимальной концентрации их в крови. Если существует необходимость в лекарстве вредном для вскармливаемого грудью ребенка, кормление должно быть временно прервано, в то время как лактация должна поддерживаться.
Исходя из степени негативного влияния на ребенка все лекарственные вещества разделены на три группы.
При необходимости выбора лекарственного препарата кормящей матери надо руководствоваться не степенью эффективности препарата для матери, а степенью безопасности его для ребенка. Отдельную проблему представляют собой использование гормональных контрацептивов во время лактации. Препараты содержащие эстрогены ведут к значительному снижению количества грудного молока, прогестероновые производные уменьшают содержание жира в нем. А поскольку стероиды проникают в грудное молоко они также могут оказывать влияние на организм ребенка. Поэтому, по возможности, во время кормления грудью желательно использовать негормональные методы контрацепции. Если же существует необходимость приема гормональных контрацептивов, то предпочтение следует отдать препаратам содержащим преимущественно прогестерон.
ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ЛАКТАЦИЮ И НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
Алкоголь противопоказан при грудном вскармливании. Возможны сонливость, слабость, потливость, отсутствие прибавки в весе. Прием более 1 г/кг/сут вызывает угнетение рефлекса изгнания молока у матери.
Аминогликозиды . Обычно не противопоказаны при кормлении грудью. Все антибиотики попадают в молоко в небольшом количестве, безопасны для новорожденного, так как не всасываются в кишечнике, возможна диарея.
Анаприлин. Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Аспаркам . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Применяют с осторожностью при фенилкетонурии.
Аспирин. Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможны слюнотечение и кровотечение. Влияние на ребенка проявляется при применении доз, используемых при лечении ревматоидного артрита (3-5 г/сут).
Атенолол. Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Бактрим (бисептол). He следует применять в период кормления грудью. Эти препараты с высоким содержанием сульфаниламидов могут вытеснять биллирубин из его связей с белком, повышая тем самым риск ядерной желтухи, не влияя на уровень биллирубина в сыворотке крови.
Бромкриптин . Противопоказан при кормлении грудью. Подавляет лактацию.
Бромфенирамин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможны возбуждение, плохой сон, трудности со вскармливанием.
Бутамид . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможно развитие желтухи.
Вальпроевая кислота. Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможно развитие гепатита и геморрагического панкреатита.
Варфарин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Вегетарианская диета . Обычно не противопоказана при кормлении грудью. Возможны симптомы дефицита витамина В12.
Витамин В12 . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Витамин Д . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Повышает уровень кальция в сыворотке крови.
Витамин К . Обычно не противопоказан при кормлении грудью
Галлий-69 . При его использовании кормление грудью следует прекратить. Радиоактивность молока обычно сохраняется в течение 2 нед.
Гексамедин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Могут возникать гиперестезии и возбуждение ЦНС.
Гепарин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Глутамат натрия . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Диазоксид . Противопоказан при кормлении грудью. Может вызвать развитие гипергликемии.
Дигоксин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Контролируйте ЧСС. Возможны диарея и слюнотечение.
Дизопирамид . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Димедрол . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможны возбуждение, плохой сон, трудности вскармливания.
Дифенин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможно развитие у ребенка метгемоглобинемии (бывает редко).
Ибупрофен. Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Влияние на лактацию и состояние ребенка не известно.
Изодрин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможны возбуждение ЦНС и слюнотечение. Желательно применять в виде аэрозоля для уменьшения всасывания в организме матери.
Изониазид . Противопоказан. Оказывает отрицательное действие на ДНК. Возможны анемия, сыпь, гепатит.
Инсулин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Йод-125 . При его использовании кормление грудью следует временно прекратить, существует риск рака щитовидной железы. Радиоактивность молока обычно сохраняется в течение 12 дней.
Йод-131 . При его использовании кормление грудью следует временно прекратить. Радиоактивность молока обычно сохраняется в течение 2-14 дней
Каптоприл . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Карбамазепин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. При длительном применении возникает риск угнетения ф-ции костного мозга.
Клиндамицин . В период грудного вскармливания введение препарата следует прекратить. Существует риск желудочно-кишечного кровотечения. Возобновлять кормление грудью можно только через 24 часа после отмены препарата.
Кодеин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Следите за возможным появлением угнетения ЦНС у ребенка. Может нарушать транспорт молока из альвеол грудной железы в ее протоки
Кофеин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможны возбуждение и плохой сон.
Леводопа . Противопоказан. Ингибирует высвобождение пролактина.
Левомицитин . В период кормления лечение препаратом следует прекратить, Существует риск токсического поражения |костного мозга. Возобновить кормление можно только через 24 часа после отмены препарата.
Магния сульфат . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Меперидин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможны угнетение ЦНС и нарушение транспорта молока из альвеол грудной железы в ее протоки.
Мерказолил . Противопоказан. Может нарушать ф-цию щитовидной железы.
Метилдопа . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможны гемолиз, увеличение содержания печеночных ферментов в сыворотке крови.
Метиприлон . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Может вызывать сонливость.
Метопролол . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Метотрексат . Противопоказан. Может подавлять иммунитет.Неизвестно влияние препарата на рост ребенка и возможность его канцерогенного действия.
Метронидазол. Кормление грудью следует прекратить на 12-24 часа, с тем, чтобы препарат мог экскретироваться из организма.
Мидантан . Противопоказан. Вызывает высвобождение леводопы в центральной нервной системе.
Морфин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможно угнетение ЦНС и нарушение транспорта молока из альвеол грудных желез в протоки.
Надолол . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Напроксен . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Влияние на лактацию и ребенка не известно.
Никотин. Противопоказан. Злоупотребление может вызывать у ребенка рвоту, диарею, увеличение ЧСС, возбуждение ЦНС и снижение продукции молока у матери.
Оксикодон (перкадан, перкоцет). Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Следите за возможным появлением сонливости у ребенка.
Оксипреналин сульфат . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможны возбуждение ЦНС и слюнотечение. Желательно применять в виде аэрозоли для уменьшения всасывания в организме матери.
Октадин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Парацетамол . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Пенициллины . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Все антибиотики этой группы попадают в молоко в небольшом количестве. Следите за возможным появлением у ребенка диареи, сыпи, слюнотечения.
Пероральные контрацептивы . Противопоказаны. Могут вызывать увеличение грудных желез и пролиферацию эпителия влагалища у ребенка.
Пиридоксин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Преднизолон . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Безопасность при длительном лечении не доказана. Если мать получает дозу в 2 раза больше физиологической, грудного вскармливания следует избегать.
Пропилтиоурацил . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Псевдоэфедрин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможно возбуждение ЦНС.
Радиофармацевтические средства (в целом). Прекратите из введение в период грудного вскармливания. Молоко становится радиоактивным.
Резерпин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможна галакторея у ребенка.
Рибофлавин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Сальбутамол . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Следите за возможным появлением у ребенка возбуждения и слюнотечения. Для уменьшения всасывания в организме применяйте в виде аэрозоля.
Сахарин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Свинец . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Может оказывать нейротоксическое действие.
Соли золота . Противопоказаны. Возможна сыпь, воспалительные изменения в почках и печени.
Теофиллин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Следите за возможным появлением возбуждения ЦНС.
Тербуталин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Следите за возможным появлением возбуждения и слюнотечением. Желательно применять в виде аэрозолей для уменьшения всасывания в организме матери.
Тетрациклины . Применять не следует. Возможно появление темно-желтой окраски зубов и задержка роста.
Технеций 99м . Вводить не следует. Радиоактивность молока сохраняется от 15 часов до 3 дней.
Тиамин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Тиоуранацил . Противопоказан. Угнетает ф-цию щитовидной железы.
Фенилалкиламины . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможна повышенная возбудимость и плохой сон.
Фенилин . Противопоказан. Возможно кровотечение.
Фенилпропаноламин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Следите за возможным появлением у ребенка возбуждения ЦНС.
Фенобарбитал . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможно нарушение сосания, угнетение ЦНС и появление сыпи.
Фолиевая кислота . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Фторотан . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Хинидин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможна сыпь, анемия, аритмия. Длительное применение связано с риском возникновения неврита зрительного нерва.
Хлоралгидрат . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможна вялость и появление сыпи.
Хлороформ . Обычно не противопоказан при кормлении грудью.
Хрофениламин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможно возбуждение, плохой сон, проблемы со вскармливанием.
Цефалоспорины . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Все антибиотики этой группы попадают в молоко в небольшом количестве. Возможно появление сыпи и развитие сенсибилизации.
Циклофосфан . Противопоказан. Может угнетать иммунитет. Неизвестно влияние на рост и связь с канцерогенезом.
Циметидин . Противопоказан, Может снижать кислотность желудочного сока у новорожденного, нарушать метаболизм лекарств и вызывать возбуждение ЦНС.
Ципрогептадин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможны возбуждение, плохой сон, проблемы со вскармливанием.
Этосуксимид . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Редко возникает нарушение функций ЖКТ и угнетение функций костного мозга.
Эрготамин . Противопоказан. Возможна рвота, диарея, судороги.
Эфедрин . Обычно не противопоказан при кормлении грудью. Возможно возбуждение ЦНС.

Печать

• Назад
• Вперед